חזרה לאתר הראשי
פרק
5: הפרעות חרדה: פאניקה, חרדה והפרעותיהן
התנהגות נוירוטית = הפרזה בהתנהגויות נמנעות (למשל לא לצאת מהבית) או בשימוש במנגנוני הגנה. אף שהתנהגות נוירוטית אינה מסתגלת, מעכבת ומכשילה, האדם הנוירוטי אינו מנותק מהמציאות, ואינו מתנהג התנהגות חסרת פשר או מסוכנת, אך סביר להניח כי קשריו החברתיים וביצועיו בעבודה לקויים.
ע"פ פרויד
נוירוזה היא הפרעה פסיכולוגית הנוצרת
כאשר קיים קונפליקט פנימי בין רצון פרימיטיבי
של האיד לבין האיסור לבטאו שמקורו באגו
ובסופר אגו.
פחד או פאניקה
= הם רגש בסיסי, הכרוך בהפעלת תגובת "מאבק
או בריחה" במערכת עצבים הסימפתטית, תגובה
המאפשרת להגיב במהירות על כל איום מתקרב.
פחד הוא רגש שהאדם מתנסה בו כשמקור הסכנה
הוא גלוי. לפחד כמו גם לחרדה יש מרכיבים
סובייקטיביים/קוגניטיביים, פיסיולוגיים
והתנהגותיים, יחד עם זאת הדחף המיידי לברוח
הקיים בפחד אינו קיים בחרדה.
חרדה = לעומת פחד, בעת חרדה לא תמיד נוכל לדווח בבירור מהי הסכנה/האיום. פרויד טען כי חרדה היא תחושה כללית של חשש מפני סכנה אפשרית וסימן למאבק הפנימי באדם.
הפרעות פוביה
פחד מתמיד ומוגזם מאובייקט או מצב מסוים, אשר בפועל יש לו סכנה מועטה לאדם או שאין בו סכנה כלל.
חשיפה לגורם הפוביה תעורר התקף הדומה להתקף פאניקה.
ההימנעות היא מאפיינם המרכזי של הפוביות: בעלי פוביות עושים מאמצים לא להיפגש עם מצב מעורר פוביה. אנשים אלו מודעים לכך שפחדיהם אינם רציונליים אך לא מסוגלים לשלוט בהם והדבר משבש את פעילותם היומיומית.
1. פוביה ייחודית (פשוטה)
הפחד הוא מופרז ולא הגיוני, חשיפה לגירוי גורמת לחרדה מיידית. זה דומה לפאניקה אבל קיים גורם חיצוני ברור. אדם יאובחן כסובל מפוביה ייחודית כאשר הוא מראה פחד ניכר ומתמיד שהוא מופרז או בלתי הגיוני, המתעורר עקב הופעת אובייקט או מצב ספציפי או עקב הציפייה להופעתו. וכאשר החשיפה לגירוי מעורר הפוביה גורמת כמעט תמיד לתגובת חרדה מיידית. ההימנעות מהמצב המפחיד, או מהמצוקה שהאדם מתנסה בה במצב המפחיד, משבשת במידה משמעותית את התפקוד הרגיל שלו או מעוררת בו מצוקה ניכרת.
פוביות ייחודיות רווחות למדי בקרב נשים, 95% מקרב בעלי פוביית בע"ח הן נשים.
רוב הפוביות הייחודיות נוטות להופיע בתקופת הילדות כגון: פוביה מבע"ח, דם-פצע וטיפולי שיניים.
בגיל ההתבגרות ובראשית תקופת הבגרות יופיעו פוביות כגון: קלאוסטרופוביה ואגורפוביה.
חשוב לציין כי ל- 2/3 מבעלי פוביית דם-פצע יש לפחות קרוב משפחה אחד מדרגה ראשונה שגם הוא לוקה בפוביית דם-פצע. מספר זה גדול פי 3 עד 6 ממספר הקרובים מדרגה ראשונה הסובלים מכל הפוביות האחרות.
[פחד גבהים, פחד ממקומות סגורים, פחד מחושך, פחד מהימצאות לבד, פחד מהמונים, פחד ממים,
פחד מטיסה, פחד מאש, פחד ממחלות, פחד מזיהום
ומחלות, פחד מכאב ועוד].
2. פוביה חברתית
פוביה שכיחה המונה כ- 2% מכלל האוכלוסייה. אנשים אלו פוחדים ממצבים חברתיים שבהם הם נחשפים לעיניהם הבוחנות של אחרים וחוששים שמא ינהגו בדרך משפילה או מביכה. אנשים אלה יכולים לעשות את אותם דברים שמהם הם חוששים בציבור כאשר הם לבד.
פוביות חברתיות מופיעות בד"כ בגיל ההתבגרות או בראשית תקופת הבגרות ופוקדות נשים וגברים במידה שווה.
הפרעות נוספות: בני אדם הלוקים בפוביה חברתית לוקים גם לעיתים קרובות בהפרעת חרדה נוספת (לפחות אחת) כגון: פאניקה, הפרעת חרדה כללית, פוביה ייחודית או הפרעת דיכאון. כמו כן הם לפעמים גם בעלי הפרעת אישיות נמנעת.
* רבים משתמשים באלכוהול להפחתת
חרדתם.
פוביה חברתית ייחודית = פוביה מפני הערכה שלילית מצד הזולת כאשר הפחד הוא מוגדר למצב חברתי מוגדר. פחדים מגבילים במצב חברתי מוגדר, אחד או יותר, שבהם הם פוחדים כי ייחשפו לעיניהם הבוחנות של הזולת ושמא ינהגו בדרך מביכה או משפילה.
לדוגמא: פחד קהל. (עשיית צרכים בשירותים ציבוריים, אכילה/כתיבה בציבור).
פוביה חברתית
כללית = האדם פוחד פחד משמעותי מפני רוב
המצבים החברתיים ולכן אנשים אלו מאובחנים
כסובלים גם מהפרעת אישיות נמנעת
(מצבי ביצוע בציבור + פעולות גומלין חברתיות).
מאחר ולאנשים אלו אין בעיה לתפקד באופן
מלא כל עוד הם לבד אנו יודעים כי מדובר בפוביה
חברתית כללית.
פסיכואנליטי= פוביות מייצגות הגנה בפני חרדה הנובעת מדחפים מודחקים של האיד. (התקה)
התנהגותית= מוסבר באמצעות התניה קלאסית, גירויים שהיו קודם ניטרליים מקבלים הקשר שונה כי צורפו לאירועים טראומטיים. זה יכול להתרחש גם ע"י התניה עקיפה באמצעות צפייה בפחד ממצב מסוים של האחר ולאמץ פחד זה.
ביולוגי = (1) דרגת הסבירות שבני אדם ירכשו פוביות תלויה במזגם או באישיותם. (2) ההיסטוריה האבולוציונית שלנו השפיעה על סוגי הגירויים שאנו נוטים לפתח פחד מפניהם. הדבר מנוגד לטענת תיאורית ההתניה הקלאסית הטוענת כי כל האובייקטים הקשורים בטראומה נוטים באותה מידה להיהפך לאובייקטים של פחד. (3) נטען כי קיימת מוכנות ביולוגית לקשר במהירות אובייקטים מסוג מסוים עם אירועים שליליים.
לסיכום, מניחים
כי פוביות חברתיות התפתחו כתוצר לוואי
של היררכיות שליטה, שהן הסדר חברתי נפוץ
בקרב בע"ח. היררכיות שליטה נקבעות באמצעות
מפגשים של תוקפנות בין החברים בקבוצה חברתית,
וחבר שהובס מראה בד"כ פחד והתנהגות כנועה,
אך נדיר שינסה להימלט מהמצב. לרוב, פוביות
חברתיות מופיעות בגיל ההתבגרות שזו גם
התקופה שבה קונפליקטים בנוגע לשליטה שכיחים.
כמו פוביות ייחודיות, גם פוביות חברתיות
נובעות לרוב ממקרים פשוטים של התניה קלאסית
ישירה או עקיפה. כמו כן, לא כל בני האדם המתנסים
או צופים בהשפלה/תבוסה חברתית טראומטית
יפתחו פוביה חברתית מלאה. נמצא כי קיים
קשר גנטי בפוביה חברתית וכי הסבירות לפוביה
חברתית אצל קרובים מדרגה ראשונה גבוה פי
3 מאשר במשפחה ללא מקרה של פוביה חברתית.
כמו כן, הבדלים בין אישיים במזג ובהתנסות,
תורמים לפגיעותו של האדם לפיתוח פוביות
ייחודיות כמו גם לפיתוח פוביות חברתיות.
נמצא כי לבעלי פוביה חברתית יש סכמות סכנה
על בני אדם אחרים (דחייה או הערכה שלילית)
הגורמות לתחושת פגיעות בנוכחות בני אדם
אחרים העלולים לייצג בעיניהם איום.
הפרעת פאניקה ואגורפוביה:
תפוצה: הפרעת פאניקה, עם או ללא אגורפוביה, משפיעה על כ- 4% מכלל האוכלוסייה.
גיל: הפרעת פאניקה, עם או ללא אגורפוביה, מופיעה בד"כ בשנות ה- 20 אם כי לעיתים היא מופיעה בסוף גיל ההתבגרות או בשנות ה- 30.
מרגע שההפרעה הופיעה, מהלכה נוטה להיות כרוני, אף שעוצמת התסמינים פעמים רבות משתנה.
התקף הפאניקה הראשון, נראה חסר סיבה אך בעצם מגיע עקב תחושת מצוקה או עקב נסיבות חיים של דחק גבוה במיוחד, כגון: שכול, גירושין, פיטורים ועוד.
הפרעות נלוות: בני אדם שאובחנו כבעלי הפרעת פאניקה סובלים לרוב מהפרעות נוספות, כגון: חרדה כללית, פוביה חברתית, פוביה פשוטה, דיכאון ושימוש מופרז באלכוהול. לעיתים הם עשויים להתאים לאבחון של הפרעת אישיות תלותית או הפרעת אישיות נמנעת.
3. הפרעת פאניקה (ללא אגורפוביה)
ההפרעה מאופיינת בהתקפי פאניקה בלתי צפויים, חוזרים ונשנים שלעיתים קרובות נדמה שאין להם סיבה מיוחדת/ספציפית. עקב כך האדם מוטרד דרך קבע מפני התקף נוסף או מתוצאות ההתקף. איבוד שליטה, שיגעון וכיוב'. פאניקה בד"כ נובעת מליקוי ביוכימי במוח. משערים כי התקפי הפאניקה נובעים מפעילות חריגה באתר התכול וכי החרדה מפני הישנות ההתקף מתעוררת עקב פעילות במערכת הלימבית.
התקף הפאניקה הראשון קשור בנסיבות חיים מעוררות דחק, ההתקפים הבאים יתרחשו ללא סיבה נראית לעין. הפחד האיום שבהתקף הפאניקה מתחיל בפתאומיות ובעוצמה רבה אך נמשך זמן קצר יחסית (כ- 20 דקות). כלומר הפחד דועך כעבור דקות ספורות והאדם שמתנסה בהתקף פאניקה כזה עלול לפרשו כהתקף לב).
גיל: ההפרעה מופיעה בגיל ההתבגרות או בשנות ה- 20 או רק בשנות ה- 30 לחיים. מרגע הופעתה היא נוטה להיות כרונית למרות שעוצמת התסמינים משתנה.
הפרעות נלוות: מופיעה לעיתים עם הפרעות נוספות כגון חרדה כללית, פוביה חברתית, דיכאון.
בכדי לאבחן אדם כסובל מהפרעת פאניקה עלינו להוכיח כי ההתקפים נמשכים לפחות חודש אחד.
כמו כן, צריכים להופיע לפחות 4 מתוך 13 תסמינים כגון:
- קוצר נשימה
- פרפורים בלב
- הזעה
- סחרחורות
- ניתוק מהמציאות (דריאליזציה)
- ניתוק מעצמי (דפרסונליזציה)
- פחד למות
- פחד להשתגע
- פחד לאבד שליטה.
ההבדל בין התקף חרדה להתקף פאניקה: משך הזמן הקצר ועוצמת ההתקפים.
בהתקף פאניקה מתפתחים התסמינים בפתאומיות ובד"כ מגיעים לעוצמת שיא תוך 10 דקות. ההתקפים דועכים בד"כ תוך 30-20 דקות ורק לעיתים נדירות ימשכו מעל שעה.
בהתקף חרדה, ללא התחלה פתאומית ונמשכים זמן רב יותר והתסמינים מתונים יותר מהתקף פאניקה.
בניגוד לפחד פובי ולפאניקה, חרדה היא תערובת מורכבת ומבולבלת יותר של רגשות וקוגניציות, לרבות רמות גבוהות של רגש שלילי, דאגה מפני איום עתידי, ותחושה של היערכות לקראת התמודדות עם סכנה עתידית.
4. הפרעת פאניקה עם אגורפוביה
פאניקה ואגורפוביה מופיעים בד"כ יחדיו. אגורפוביה = בעלי אגורפוביה מפחדים ונמנעים מהימצאות ברחובות ובמקומות צפופים כמו גם מצורות שונות של נסיעה ותחבורה. (קניונים, אולמות קולנוע, הימנעות מעמידה בתור, נסיעה במכונית, ברכבת, טיסות). אגורפוביה מופיעה יותר בקרב נשים, וההסבר הוא חברתי-תרבותי.
הפרעת האגורפוביה קשורה לפחד ספציפי משהייה במקומות או במצבים שהבריחה מהם תהיה קשה פיסית או מביכה נפשית, או שאין בהם סיכוי לקבלת עזרה מיידית במקרה של התקף פאניקה.
לרוב, האגורפוביה מתפתחת כתגובה משנית להתנסות בפאניקה. במילים אחרות, לאחר התנסות במספר התקפי פאניקה האדם מתחיל לחשוש מפני המצבים בהם אירעו ההתקפים ובהדרגה הפחד מתפשט גם למצבים אחרים בהם עשוי להתרחש התקף. ההימנעות הפובית היא תופעה נלמדת הנשלטת ע"י קליפת המוח הקדם מצחית שהיא החלק במוח האחראי ללמידה.
זהו סיבוך שכיח של הפרעת פאניקה, היכולה להופיע גם ללא התקפי פאניקה מלאים קודמים.
במקרה שבו האדם סובל רק מאגורפוביה ללא התקפי פאניקה, הדפוס הנפוץ הוא פחדנות המתפשטת והולכת בהדרגה ובה יותר ויותר היבטים של הסביבה החיצונית לבית. בד"כ תהיה היסטוריה של התקפים עם תסמינים מוגבלים (פחות מ- 4) או של מחלה גופנית אחרת כגון: אפילפסיה.
גם לאגורפוביה
וגם לפאניקה ישנה זיקה גנטית אפשרית.
הסברים שונים לתופעת הפאניקה:
ביולוגי = יתכן כי הפרעת הפאניקה נובעת מפגמים ביוכימיים במוח עקב פעילות חריגה של הנוירוטרנסמיטר
נוראפינפרין, הנמצא באזור המוח הקרוי האזור התכול, ממלאת תפקיד סיבתי בהתקפי פאניקה.
קוגניטיבי-התנהגותי = ע"פ המודל האינטרוצפטי (הפחד מן הפחד), האדם הלוקה בהפרעת פאניקה יגיב תמיד בפחד/בפאניקה עקב מיחוש או תחושה גופנית אחרת. לעומת זאת, המודל הקוגניטיבי טוען כי האדם ילקה בהתקף פאניקה רק אם החולה יפרש את התחושה כהרת אסון אך מציין כי החולה עשוי לייחס משמעות שונה לתחושה הגופנית כמו תרופות, מאמץ גופני ועוד. פחדים אינטרוצפטיים = פחד בפני תחושות גופניות פנימיות שונות. יכולים להיווצר עקב תחושות פנימיות שנקשרו עם התקפי פאניקה ורוכשות את היכולת לעורר פאניקה.
5. הפרעת חרדה כללית:
לאנשים אלה אין מנגנונים יעילים להימנעות מחרדה. המאפיין המרכזי בהפרעת חרדה כללית הוא תחושות איום וחרדה בלתי נמנעת. הפרעת חרדה כללית מאופיינת בדאגה מופרזת וכרונית לגבי כמה פעילויות או אירועים. חרדה צפה = החרדה אינה מעוגנת באובייקט או מצב מסוים.
ע"פ אמות המידה של ה- DSM: בכדי לאבחן אדם כסובל מהפרעת חרדה כללית עליו לחוות יותר ימי דאגה מאשר ימים ללא דאגה לפחות במשך 6 חודשים, כאשר הדאגה מאופיינת על ידו כקשה לשליטה.
צריכים להופיע לפחות 3 מתוך 6 התסמינים הבאים:
- חוסר מנוחה או תחושה של פקיעת עצבים או הימצאות על סף "התפוצצות".
- התעייפות בקלות
- קושי ריכוז או תחושה שהמוח נאטם.
- רגזנות
- מתח שרירים
- הפרעות שינה
אנשים אלה חיים במצב קבוע יחסית של מתח דאגה ואי נוחות לא מוגדרת – אך יחד עם זאת הם מתפקדים, בניגוד לבעלי פאניקה עם אגורפוביה או דיכאון קשה.
התכונה המרכזית בהפרעת חרדה כללית היא חששנות חרדה = מצב רוח המכוון כלפי העתיד שבו אדם מנסה להיות מוכן תמיד להתמודד עם אירועים שליליים העומדים להתרחש.
בעלי הפרעת חרדה כללית נוטים לדחות דברים שהם חרדים מהם ולא מקבלים החלטות בקלות מפחד לשגות. הם חרדים, מיואשים, מדוכדכים וחסרי מנוחה באופן קבוע, וחשים כי אינם שולטים בחרדתם.
הפרעת חרדה כללית קיימת אצל 4% מכלל האוכלוסייה, ונפוצה בקרב נשים מעט יותר מאשר בקרב גברים.
גיל: קשה לקבוע את הגיל, יתכן כי מלידה.
הפרעות נלוות:
חרדה כללית מופיע עם חרדות אחרות בד"כ
כגון: הפרעות מצב רוח, חרדות אחרות, פאניקה
עם אגורפוביה, פוביה חברתית.
הסברים שונים לתופעת החרדה:
פסיכואנליטי= נובעת מקונפליקט לא מודע בין דחפי האגו והאיד. מנגנוני ההגנה אינם מתפקדים במקרה זה. התנהגותית= התניה קלאסית של חרדה לאותות רבים של הסביבה, התניה דומה לזו שבפוביה.
קוגניטיבי = התנסות באירועי חיים שונים שאינם צפויים/נשלטים. סכמות על דרכי התמודדות שהאדם מפתח בשלב מוקדם בחייו. עיבוד מידע מוטעה של אנשים המועדים לחרדה.
ביולוגי =
ליקוי בתפקוד הנוירוטרנסמיטר GABA ובמערכת
הלימבית, המעורב בעיכוב חרדה במצבי דחק.
6. הפרעת טורדניות = כפייתיות (OCD):
טורדניות
(אובססיה) = הופעת הרהורים טורדנים ו/או
מראות עקשניים, מעיקים, לא רצויים ופולשניים.
האדם מנסה להתעלם מהם, להדחיקם או לנטרל
אותם באמצעות מחשבה או פעולה אחרת.
כפייתיות (קומפולסיביות) = התנהגויות כפייתיות, חוזרות ונשנות המיועדות לנטרל את המחשבות או המראות הטורדים, או למנוע אירוע מאיים. התנהגויות אלו אינן קשורות בקשר מציאותי עם האירוע שהן באות לנטרל והן מוגזמות מאוד.
הפעולות הכפייתיות
נחלקות ל- 3 סוגים עיקריים: ניקוי, בדיקה
וספירה. (נטילת ידיים, סידור, בדיקה, ספירה,
תפילה, חזרה על מילים ועוד).
האדם צריך להכיר שהדיבוק הוא פרי דמיונו ואינו תוצר של החוץ (כמו בסכיזופרניה).
במקרים רבים אנשים
עם OCD יודעים שהתנהגותם אינה רציונלית
אבל אינם מסוגלים לשלוט בה.
האבחנה של ה- DSM מחייבת כי התנהגות לא רצונית לכאורה זו תגרום לאדם מצוקה ניכרת, גוזלת זמן רב מדי (יותר משעה ביום) או תשבש את תפקודו בחברה או בעבודה.
תפוצה: כ- 2.5% מכלל האוכלוסייה. אין הבדל בקרב נשים/גברים.
גיל: לרוב ההפרעה מופיעה בסוף גיל ההתבגרות או בתחילת תקופת הבגרות, יחד עם זאת אין היא נדירה בקרב ילדים ותסמיניהם דומים לאלו של המבוגרים.
לרוב ההפרעה מופיעה בהדרגה אך מרגע שנעשתה חמורה היא נוטה להיות כרונית, אם כי עוצמת התסמינים משתנה במשך הזמן. רוב האנשים, כ- 90%, מתנסים בשני מרכיבי התופעה יחד.
הפרעות נלוות: הפרעת ה- OCD מופיעה לעיתים עם הפרעות מצב רוח וחרדה אחרות השכיח ביותר: דיכאון, הפרעת פאניקה, הפרעת פוביה חברתית ו/או ייחודית. כמו גם, הפרעת אישיות תלותית והפרעת אישיות נמנעת.
הסברים שונים לתופעת ה- OCD:
פסיכואנליטי= אדם זה אינו מסוגל להתמודד עם הקונפליקטים של השלב האדיפלי ומעולם לא התקדמו מעבר לשלב זה או נסוגו לשלב הקודם.
התנהגותית= גירויים ניטרליים נקשרים לגירויים מעוררי התנגדות בתהליך של התניה קלאסית ונעשים למעוררי חרדה (נגיעה בידית הדלת יכולה להיקשר לרעיון להזדהם).
ביולוגי =
רמת סרוטונין חריגה ביותר במוח. ליקוי בתפקוד
הסטריאטום במוח המעורב בהכנת תגובות התנהגות
נאותות.
טיפולים ל-OCD:
תרופות:
וואליום או זאנקס שאלה תרופות הרגעה המפחיתות חרדה סובייקטיבית, חסרונן הוא שהשפעתן חולפת כעבור מספר שבועות.
נוגדי דיכאון תלת טבעתיים ומעכבי MAO, אלו תרופת לא ממכרות !! אך חסרונן שלוקח המון זמן עד שהן מתחילות להשפיע ולכן לא ניתן להשתמש בהם במצבים חריפים.
הבעיה עם כל התרופות
הוא הנסיגה לאחר הפסקת השימוש ולכן מומלץ
טיפול נפשי מתאים.
טיפול פסיכולוגי:
פסיכודינמי=
יעיל למרבית בעיות החיים הכלליות אבל אין
הצלחה עם תסמינים בולטים של הפרעת חרדה
עצמה.
התנהגותיים/קוגניטיביים= מתמקדים בסילוק תסמינים ספציפיים או התנהגות בלתי מסתגלת, פיתוח התנהגות חדשה ושינוי תנאי הסביבה.
טיפול בחשיפה מבוקרת והדרגתית לנסיבות מעוררות חרדה או הקהיה שיטתית שבה האדם מתמודד לפי סולם חרדה עם מצב מאיים דמיוני ולאחר מכן אמיתי.
טיפול נוסף הוא חשיפה אינטרוצפטית הרעיון הוא לטפל בפחד מאותן תחושות פנימיות כדרך שמטפלים בפחד ממצבים חיצוניים.
מניעת תגובה
= טיפול שמחייב התנהגות מנוגדת להרגל הכפייתי
שהחולה סיגל לעצמו. טיפול מלא ומיידי (לא
הדרגתי) של שינוי התנהגות מוחלט.
טיפול קוגניטיבי
= מתמקד בניסיון לגרום למטופלים להבין את
המחשבות האוטומטיות שלהם, הנובעות לעיתים
מעיוותים קוגניטיביים כגון תחזיות לא מציאותיות
של אסונות, שהסבירות להתרחשותם במציאות
נמוכה ביותר. שינוי המחשבות והאמונות הנ"ל
באמצעות תהליך של ניתוח לוגי מחדש הנקרא
בנייה קוגניטיבית מחדש.